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| 衛(wèi)生部：公立醫(yī)院改革涉入核心領(lǐng)域 |
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專訪衛(wèi)生部副部長、公立醫(yī)院改革試點(diǎn)協(xié)調(diào)工作小組組長馬曉偉
作為深化醫(yī)改繞不開的“堡壘”，公立醫(yī)院這個承擔(dān)90%以上診療任務(wù)的場所，正在進(jìn)行一場攻堅(jiān)戰(zhàn)役――改革試點(diǎn)。自今年2月啟動以來，公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作進(jìn)展如何？改革中遇到哪些難題？下一步又將走向何處？
針對這些問題，衛(wèi)生部副部長、公立醫(yī)院改革試點(diǎn)協(xié)調(diào)工作小組組長馬曉偉日前接受了記者專訪。他指出：“公立醫(yī)院改革正逐步涉入核心領(lǐng)域。”
“看病難、看病貴”推動公立醫(yī)院改革啟程
記者：與改革發(fā)展需要、人民群眾期待相比，公立醫(yī)院主要存在哪些突出問題？
馬曉偉：公立醫(yī)院的問題突出表現(xiàn)在人民群眾反映強(qiáng)烈的“看病難、看病貴”，這也是此次改革要著力解決的問題。
具體來講，“看病難”主要表現(xiàn)在宏觀服務(wù)提供和利用上：一是布局方面，公立醫(yī)院總體布局不合理，條塊分割、交叉重疊，城鄉(xiāng)、區(qū)域發(fā)展嚴(yán)重不平衡；二是層次方面，分工協(xié)作體系不健全，基層服務(wù)能力薄弱；三是結(jié)構(gòu)方面，部分服務(wù)領(lǐng)域，如老年護(hù)理、康復(fù)、精神衛(wèi)生等比較薄弱。
“看病貴”的主要表現(xiàn)是醫(yī)療保障體系不健全，醫(yī)療保障覆蓋面窄，保障水平低；在微觀運(yùn)行績效上，由于政府投入不足和以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制的客觀存在，導(dǎo)致醫(yī)院逐利，醫(yī)療費(fèi)用快速上漲。
全國47個城市陸續(xù)開展試點(diǎn)
記者：這次公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市有何代表性？覆蓋面多大？共涉及多少家醫(yī)院？這些城市是否全部啟動改革試點(diǎn)？
馬曉偉：最初有28個省區(qū)市的40個城市申報(bào)了改革試點(diǎn)，我們按照工作基礎(chǔ)扎實(shí)、兼顧東西部地區(qū)、以地市級為主等原則，最終確定了遼寧鞍山等16個公立醫(yī)院改革國家聯(lián)系試點(diǎn)城市。這16個試點(diǎn)城市共有的特點(diǎn)是：在區(qū)域經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展上具有典型代表性，當(dāng)?shù)攸h委、政府重視衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，衛(wèi)生工作基礎(chǔ)良好，在前期公立醫(yī)院改革工作中做了大量探索并取得成效。
16個試點(diǎn)城市共覆蓋8000余萬人口，占全國總?cè)丝诘?.09%，其中城鎮(zhèn)居民4600余萬人，農(nóng)村居民3400余萬人；共有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)3956家。
同時，各省也確定了31個省級試點(diǎn)城市承擔(dān)省域改革探索任務(wù)。至此，全國共有47個城市陸續(xù)開展試點(diǎn)工作。
中央和地方同步推進(jìn) 改革思路越走越明
記者：公立醫(yī)院改革試點(diǎn)進(jìn)展如何？有哪些方面的初步成效？
馬曉偉：在中央層面，衛(wèi)生部與國家發(fā)改委、中央編辦、財(cái)政部、人社部等部門密切配合，完善政策措施。如研究制定有關(guān)社會資本辦醫(yī)，研究修訂醫(yī)院財(cái)會制度，制定公立醫(yī)院編制標(biāo)準(zhǔn)等。目前文件都已成文，已經(jīng)或即將下發(fā)。
醫(yī)院服務(wù)管理改革也同時進(jìn)行。全面推行預(yù)約診療、醫(yī)患糾紛第三方調(diào)解和投訴管理工作，全國1200所三級醫(yī)院實(shí)行預(yù)約診療和分時段就診；在２23個省份110０家醫(yī)院對112種疾病開展臨床路徑管理試點(diǎn)，在全國900多家醫(yī)院的7300多個病房開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程，在22個省份近100家醫(yī)院開展電子病歷試點(diǎn)，在5個省份開展執(zhí)業(yè)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)試點(diǎn)；選擇50個病種開展單病種付費(fèi)試點(diǎn)；結(jié)合公立醫(yī)院改革試點(diǎn)，開展農(nóng)村兒童白血病和兒童先天性心臟病醫(yī)療保障試點(diǎn)工作，已有近千名兒童患者得到及時救治。
在試點(diǎn)城市層面，出臺了一批公立醫(yī)院改革配套政策措施，緊緊圍繞解決群眾看病難、看病貴問題，把作用直接和易于操作的任務(wù)作為改革重點(diǎn)。上海、北京、鞍山、蕪湖、寶雞、鄂州等試點(diǎn)城市重點(diǎn)抓好公立醫(yī)院設(shè)置規(guī)劃和布局，醫(yī)保和新農(nóng)合、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助總額預(yù)付和即時結(jié)算；上海、天津等城市推行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)；深圳市實(shí)行醫(yī)院與社區(qū)一體化、網(wǎng)絡(luò)化建設(shè)，實(shí)行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)院辦院管；陜西省重點(diǎn)抓好子長縣、府谷縣、鎮(zhèn)安縣、神木縣等一批縣級醫(yī)院改革，建立縣鄉(xiāng)聯(lián)動機(jī)制；天津市泰達(dá)心血管病醫(yī)院在創(chuàng)新管理體制機(jī)制、加強(qiáng)內(nèi)部管理、改善服務(wù)方面進(jìn)行積極探索，創(chuàng)新公立醫(yī)院運(yùn)行模式。
同時，北京、洛陽市對公立醫(yī)院管理體制，鎮(zhèn)江、濰坊、深圳市對法人治理機(jī)制，北京、鞍山、蕪湖、馬鞍山市對補(bǔ)償機(jī)制，深圳、寶雞市對上下聯(lián)動機(jī)制，昆明市對多元化辦醫(yī)體制，都進(jìn)行了富有建設(shè)性的改革探索。
各試點(diǎn)城市推進(jìn)改革的具體措施和做法，為進(jìn)一步推進(jìn)改革探索積累了經(jīng)驗(yàn)，使公立醫(yī)院改革的方向更加明確，思路更加清晰。
改革試點(diǎn)面臨“三道坎” 四種形式探索“管辦分開”
記者：公立醫(yī)院改革試點(diǎn)在推進(jìn)過程中，主要面臨哪些突出問題？
馬曉偉：在推進(jìn)試點(diǎn)過程中，試點(diǎn)城市普遍顯露出了一些問題，突出表現(xiàn)為以下三點(diǎn)：
一是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源嚴(yán)重不足、配置不合理的矛盾進(jìn)一步顯現(xiàn)。我國千人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師為1.75人，配置水平與發(fā)展中國家平均水平相近。但是，具有本科以上學(xué)歷的只占42.4%，縣級醫(yī)院只有19.4%，優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生人才資源集中在城市大醫(yī)院。城市大醫(yī)院超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)，“看病難”難以緩解。
二是管理體制改革方面，需要一定的時間和政策空間試點(diǎn)探索。各地實(shí)行管辦分開主要有四種形式：成立市政府公立醫(yī)院管理機(jī)構(gòu)，在衛(wèi)生部門下設(shè)執(zhí)行機(jī)構(gòu)；成立由衛(wèi)生局管理的公立醫(yī)院管理機(jī)構(gòu)，對所管醫(yī)院的人、財(cái)、物等實(shí)行全面管理；政府委托衛(wèi)生行政部門履行出資人職責(zé)；成立在衛(wèi)生行政部門之外的公立醫(yī)院管理機(jī)構(gòu)，承擔(dān)市政府辦醫(yī)職能和所屬國有資產(chǎn)的管理職能。這些都需要長期不斷的跟蹤、評估和比較，從這些不同模式中發(fā)現(xiàn)符合衛(wèi)生規(guī)律和我國國情的模式加以推廣。
三是在補(bǔ)償機(jī)制改革方面，改革的政策支持環(huán)境需要進(jìn)一步完善。盡管各地都增加了投入，但是總體而言，中央提出的各項(xiàng)投入政策沒有完全落實(shí)，而且缺乏穩(wěn)定增長機(jī)制。在醫(yī)藥分開方面，僅有個別試點(diǎn)城市取消了以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，其余各地的主要做法還是差別加價。總額預(yù)付、單病種付費(fèi)等付費(fèi)方式改革有待進(jìn)一步推進(jìn)。
改革試點(diǎn)要“走小步、不停步” 將重點(diǎn)推進(jìn)七項(xiàng)工作
記者：改革試點(diǎn)大約什么時間結(jié)束？公立醫(yī)院改革何時全面推開？
馬曉偉：推進(jìn)公立醫(yī)院改革是醫(yī)改各項(xiàng)工作中最為復(fù)雜艱巨的任務(wù)，不可能一蹴而就，也不可能搞“一刀切”，要“走小步，不停步，不走彎路回頭路”，成熟一個推出一個，扎實(shí)有序推進(jìn)。
在初步梳理試點(diǎn)城市做法和經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，近期擬重點(diǎn)推進(jìn)七項(xiàng)工作：
一是優(yōu)化公立醫(yī)院結(jié)構(gòu)布局，重點(diǎn)加強(qiáng)農(nóng)村、城市新區(qū)、郊區(qū)、衛(wèi)星城區(qū)等薄弱區(qū)域和兒科、婦產(chǎn)、精神衛(wèi)生、老年護(hù)理、康復(fù)等薄弱領(lǐng)域服務(wù)能力的建設(shè)，提高醫(yī)療服務(wù)的可及性，緩解群眾看病難。
二是按照“上下聯(lián)動”的要求，建立公立醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)長期穩(wěn)定的分工協(xié)作機(jī)制，逐步形成基層首診、分級醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診的醫(yī)療服務(wù)模式。
三是改革醫(yī)院收費(fèi)方式，在推行醫(yī)療保障“一卡通”的基礎(chǔ)上，逐步實(shí)現(xiàn)費(fèi)用在醫(yī)院直接結(jié)算、異地結(jié)算，解決群眾“墊支”、“跑腿”、“排隊(duì)”等問題；改革醫(yī)療保障制度支付方式，促進(jìn)公立醫(yī)院形成控制費(fèi)用的內(nèi)在機(jī)制。
四是優(yōu)先建設(shè)發(fā)展縣級醫(yī)院，促進(jìn)縣域醫(yī)療服務(wù)體系的發(fā)展，實(shí)現(xiàn)縣鄉(xiāng)聯(lián)動或縱向一體化。
五是內(nèi)增活力，改善服務(wù)。加大推行優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作力度；全面實(shí)施預(yù)約診療，優(yōu)化就醫(yī)流程；推進(jìn)臨床路徑電子化管理，控制單病種費(fèi)用；建立第三方調(diào)解機(jī)制，做好醫(yī)療責(zé)任保險和醫(yī)療意外保險，實(shí)施績效考核，保護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性。
六是開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，為城鄉(xiāng)各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)培養(yǎng)輸送大量合格的醫(yī)療人才。
七是推進(jìn)醫(yī)院信息化和遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)建設(shè)，建立以電子病歷建設(shè)和醫(yī)院管理為重點(diǎn)的醫(yī)院信息化網(wǎng)絡(luò)，促進(jìn)醫(yī)院管理科學(xué)化、精細(xì)化，提高基層醫(yī)院服務(wù)能力和水平。
構(gòu)建“上下聯(lián)動”“公私平衡”的多元醫(yī)療服務(wù)體系
記者：這次公立醫(yī)院改革的最終目的是什么？最近國家發(fā)改委、衛(wèi)生部等５個部門聯(lián)合出臺了《關(guān)于進(jìn)一步鼓勵和引導(dǎo)社會資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見》，您理想中公立醫(yī)院、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間是何種格局？
馬曉偉：這次公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的總體目標(biāo)是：構(gòu)建公益目標(biāo)明確、布局合理、規(guī)模適當(dāng)、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、層次分明、功能完善、富有效率的公立醫(yī)院服務(wù)體系，探索建立與基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的分工協(xié)作機(jī)制，加快形成多元化辦醫(yī)格局，形成比較科學(xué)規(guī)范的公立醫(yī)院管理體制、補(bǔ)償機(jī)制、運(yùn)行機(jī)制和監(jiān)管機(jī)制，加強(qiáng)公立醫(yī)院內(nèi)部管理，促使公立醫(yī)院切實(shí)履行公共服務(wù)職能，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。
通過改革，公立醫(yī)院要與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間建立起有內(nèi)在利益紐帶、長期穩(wěn)定、制度化的分工協(xié)作網(wǎng)絡(luò)體系。要加強(qiáng)公立醫(yī)院對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的幫扶指導(dǎo)，使基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)有更強(qiáng)的能力?；?、看常見病。
同時要平衡公私醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)展，給非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)留出足夠發(fā)展空間，落實(shí)各項(xiàng)優(yōu)惠政策，加強(qiáng)醫(yī)療安全質(zhì)量監(jiān)管，加快形成多元化辦醫(yī)格局。要建立富有活力的市場競爭機(jī)制，鼓勵社會資本以多種形式舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在功能定位上使非公立醫(yī)院與公立醫(yī)院互為補(bǔ)充、互相促進(jìn)，滿足群眾多樣化的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求。
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